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[保险理财] 重疾险理赔案例:从住院到打款 那惊心动魄的32天

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发表于 2018-1-11 23:07:08 | 显示全部楼层 |阅读模式
  每个加入保险行业的人,都曾经思考过,不知道什么时候会发生第一笔理赔,直到这一天真真切切地到来。
  最近深蓝君的一位朋友,刚好处理完一份癌症理赔案件,深蓝君作为旁观者,全程关注并详细记录了整个过程。
  所以今天我就为大家真实还原,从住院到理赔打款的全过程,以及整个过程给我们带来的那些思考。
  一、没有任何防备,癌症出现了
  这次癌症理赔案件,是深蓝君一位经纪人朋友处理的,下面是转述深蓝君朋友的话。
  2017 年的 11 月 11 日,突然接到客户 A 女士的电话,说单位体检怀疑甲状腺癌,正准备去市一医院治疗,问理赔需要什么手续?
  当时我感到非常惊讶,因为 A 女士是旧同事,在办公室里不到 10 个人中,A 女士已经是第 2 位甲状腺癌(虽然还没最终确诊)。而且公司每年的体检福利都非常好,印象中 A 女士每年的体检报告都是零异常的。
  惊讶之余,客户 A 女士详细的讲述了自己治疗疾病的过程:
  11 月 1 日:A 女士在广东省人民医院平洲分院参加了体检,其中超声提示甲状腺Ca?TI-BADS IV 类,疑似甲状腺癌;
  11 月 3 日:A 女士转到当地最好的三甲医院(佛山市第一人民医院)进一步检查;
  11 月 8 日:拿到穿刺病理诊断报告,结果显示考虑为甲状腺乳头状癌,建议术中冻结,医生说概率很大,但仍然不能 100% 确诊
  11 月 15 - 20 日:入住市一医院特需医疗中心,施行甲状腺双叶全切除术,最终的病理诊断为右侧甲状腺乳头状癌,淋巴结未见癌转移。
  二、理赔实录,惊心动魄的 32 天
  既然不幸出险了,那就要着手理赔,从申请到收到同意理赔说明,共耗时 32 天,时间虽然不长,但当事人的内心也足够煎熬的。
   首先深蓝君要提到 2 个前提,这可能会帮助我们更好更快地认识这次理赔:
  1、保险购买不足 2 年:
  这份保险才购买了 1 年多的时间,还不满 2 年 。在保险公司有一个业务指标:长险首两年出险率,足以证明保险公司对出险时间的重视。
  换位思考一下,如果你是保险公司,客户投保 1 年多时间,缴费 1 万多,就想合理合法地拿走 30 万,任何人都会不舒服,甚至怀疑客户的投保动机。
  2、甲状腺癌:
  甲状腺癌是所有癌症中治愈率最高的,在国内有接近 85% 的治愈率,随着医学技术的升级,越来越多的甲状腺癌被发现,理赔也越来越多,令保险公司苦不堪言。
  好,在知道了上面的前提后,我们来详细回顾一下理赔全过程:
  理赔第 1 天:
  客户 A 女士的重疾险是 2016 年 1 月购买,产品是工银安盛御立方 3 号,可以直接通过官方 APP 申请理赔,直接按照资料拍照上传病历资料,正式立案。
  不到一小时,保险公司下发补充资料通知,要求补充最近 2 年的单位体检报告。
  理赔第4天:
  A 女士拿到单位体检报告并在 APP 中拍照上传,并且也和保险公司同步的进度。
  理赔第 11 天:
  电话咨询保险公司,保险公司答复还是调查当中,请A女士耐心等待。
  理赔第14天:
  保险公司查到 A 女士于 2015 年 4 月,也就是投保前的几个月,曾在医院神经内科门诊进行治疗,要求提供当时的病历资料。


  到这时 A 女士是非常惊讶的,因为只是连续失眠几天去看的门诊,医生也说没什么事,自己早就忘记这件事了,病历早就丢失了。
  于此同时,从检查报告中发现 A 女士在投保前检查过甲状腺功能,有两项指标异常,而且投保时并没有告知保险公司审核。

  这也让深蓝君的朋友陷入了沉思和忧虑,这份保单还没过两年不可抗辩期,保险公司会不会以投保时没有如实告知来拒赔?
  我只是一个保险经纪人,对医学了解并不多,这两个指标和甲状腺癌有没有关系?如果关系不大,是不是理赔的机会大一点?
  接着我百度了一下用药清单上的全部药品,确实是用于舒缓精神压力的,可见 A 女士说的都是真话。同时也咨询了几位核保朋友,幸好这两项指标和癌症关系不大。
  事已至此,只能把资料提交给保险公司,静静等待回复了。
  理赔第 20 天:
  继续电话保险公司询问进度,保险公司回复说上次提供的资料没有写明诊断结果,到底是什么病,如果病历真的丢失,需要补充一份说明。所以我草拟了一份补充说明,填写给保险公司,大体内容如下:
  本人从事信贷工作,压力较大,2015年4月1日,因连续多天失眠,前往佛山市南海区人民医院神经内科就诊。医生检查后,告知只是精神压力过大引起失眠,并开具缓解精神压力的药物(详见收费清单),叮嘱注意休息,如无改善在复诊。对于甲功指标异常,医生解释只是休息不足引起,并无大碍。经过几天的服药和休息后,没有继续失眠,故没有进一步复诊。
  另外,由于本人保管不善,病历已经丢失。经质询医院病案室,仅能提供当时的检查检验报告和费用清单,由于病历是手写的,并没有电子档案,故无法提供。特此说明。
  理赔第 25 天:
  A 女士把纸质的补充说明,快递邮寄给保险公司


  理赔第 32 天:
  A 女士收到保险公司的同意理赔通知。
  理赔第 34 天:
  理赔款到账,金额 30 万元,是分两次打款的,具体见下图:

  由于有豁免保障,后续保费无需再交,御立方 3 号这款产品有三次重疾赔付,所以剩余两次保障仍然有效。
  这就是整个理赔的过程,深蓝君对案件详细进行了还原,虽然在外人看起来可能波澜不惊,但是对于当事人来讲,内心还是有些小煎熬的。
  其实国内的保险理赔时效还是比较不错的,一般30个工作日都会有理赔结果,深蓝君也遇到了一些境外保险,对于一些疑难案件,可能3-6个月,也未必能出理赔结论。
  三、重疾险理赔后的反思:
  详细看完整个理赔案例后,也引起了深蓝君的一些反思,这里面主要说几点:
  1、关于理赔:
  常有人问,买保险是不是一定要买大公司?自己没听说过的公司靠不靠谱,理赔的速度怎么样?
  通过这个案例,我们知道,想要快速顺利地获得理赔,首先在投保时就要做好健康告知,其次在申请理赔时,资料要完整齐全,平时也要保管好病历资料。与人方便,才能自己方便。
  深蓝君在《想了解保险理赔?这是我咨询律师、保险专家后的攻略指南》文章中,也非常详细分析了理赔,有兴趣的朋友可以看一下。
  2、关于赔付条件:


  网上很多文章说,大陆的重疾险要癌症发生转移才会赔付,其实是一种误读。我们先看一下重疾险中关于癌症(恶性肿瘤)的定义:
  恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。
  经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
  只要符合上面的定义,就是属于癌症的,而跟目前是否已经转移是没有关系的。
  3、住院特需部医保
  A 女士这次治疗,入住了所在城市最好的三甲医院特需部,3 天时间一共花费 1.8 万元,其中医保报销 9596 元,自付 8411 元。可见医保还是非常给力的,这也是建议大家都务必参保国家医保的原因。
  当地这家三甲特许部药品都是按照普通标准收费的,只是服务费以部分耗材会稍微贵一点,对于一些可预见的治疗费用可控的疾病,就算入住三甲特需部也是不错的选择。

  上图是出院的发票,我们可以看到整个手术过程根本没花多少钱,甚至比微创阑尾炎手术也没贵多少,虽然特需部花费会比普通住院部多一些,但是就医体验会有较高的提升,对于预算宽裕的朋友,也是值得考虑的。
  4、有必要买多次赔付重疾险吗?
  通过这个例子,我们可以看到多次赔付重疾险的好处,毕竟重疾理赔过再购买其他保险就很难了。
  但是我仍然觉得,没有必要刻意追求多次赔付重疾险,就像没有必要刻意追求保终身一样。
  因为没有人能确定第一次罹患重疾是什么疾病,如果不是甲状腺癌呢,如果是肺癌呢?就算是甲状腺癌,如果不幸如果属于那15%很难被治愈的甲状腺癌呢?


  所以我觉得首先还是要有一个足够高的保额,保证风险第一次来临时能拿到比较高的赔付,在保证保额足够高的前提下,可以选择多次赔付的重疾险。
  所以我们更加直观的看到,没有最好的重疾险,只有最适合自己的保险,不同人的风险偏好、预算、身体条件都不同,要根据自己的情况,选择一款合适的重疾险。
  四、写在最后:
  今天深蓝君就通过真实案例,为大家呈现了重疾险的理赔流程,虽然今天的只是一个个案,但还是有一定的参考意义的。
  商业社会存在着高度的分工,就应该由专业的人做专业的事,所以建议大家对理赔不要有过多的猜忌和担忧,只要符合条款约定,一定是会赔的。
  如果对保险理赔还有不了解的地方,我觉得仍然不要怕,起码通过我们的分享,大家应该可以一窥究竟。
  其实理赔也是很简单的一件事 :)
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